今年，“90后”小李因腎結(jié)石做了一場(chǎng)小手術(shù)，期健總共花費(fèi)13000余元?？惦U(xiǎn)醫(yī)保報(bào)銷8000元后，平均賠付賠他自付5000余元。率買想到年初曾在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)購買過醫(yī)療險(xiǎn)，期健他整理好單據(jù)申請(qǐng)理賠，康險(xiǎn)卻被告知“未達(dá)到1萬元免賠額”，平均賠付賠無法賠付。率買

一頓“火鍋錢”的期健保費(fèi)，真能換來百萬元保障嗎？現(xiàn)實(shí)似乎并沒有那么美好。

近期，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者統(tǒng)計(jì)了2025年上半年保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率數(shù)據(jù)。120家險(xiǎn)企披露的信息顯示，行業(yè)中位數(shù)僅為42.12%，剔除極端值后平均值為45%。

綜合賠付率是衡量保險(xiǎn)產(chǎn)品保障力度的重要指標(biāo)，數(shù)值越高，說明消費(fèi)者實(shí)際獲得的賠付越多。

多位保險(xiǎn)從業(yè)者表示，短期健康險(xiǎn)綜合賠付率維持在45%左右是偏低的。一方面，消費(fèi)者獲得感不強(qiáng)，產(chǎn)品保障力度不足，影響對(duì)保險(xiǎn)公司的信任；另一方面，賠付率較低也反映出保險(xiǎn)公司的中間費(fèi)用偏高，擠壓實(shí)際賠付支出，長(zhǎng)期來看不利于保險(xiǎn)公司的可持續(xù)發(fā)展。

上述保險(xiǎn)從業(yè)者認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率處于50%—70%之間，才是更合理的水平，既可保障消費(fèi)者體驗(yàn)，也有助于保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營。?

賠付率整體偏低

能達(dá)到60%以上綜合賠付率的保險(xiǎn)公司并不多。

記者統(tǒng)計(jì)顯示，2023年至2025年上半年，人身險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)從38.83%逐年上升至42.12%；財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率從38.70%漲至42.30%。

短期健康險(xiǎn)主要是指，保險(xiǎn)期間為一年及以下、不保證續(xù)保的健康險(xiǎn)，常見的保險(xiǎn)產(chǎn)品如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、一年期重疾險(xiǎn)等。綜合賠付率是評(píng)估保險(xiǎn)公司盈利能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力的重要指標(biāo)，可通俗理解為：在保險(xiǎn)公司收到的保費(fèi)中，實(shí)際用于理賠的金額所占比例。其嚴(yán)格的計(jì)算公式是：（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費(fèi)。未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差則可理解為本年度為賠付發(fā)放的準(zhǔn)備金與去年末尚未結(jié)案的賠款準(zhǔn)備金的差額。

記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在披露2025年上半年數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司中，綜合賠付率為負(fù)的有11家，超過100%的有9家，0%—40%之間的有44家，40%—60%之間的有33家，60%—100%區(qū)間的僅有23家，占比為19.1%。

具體而言，愛心人壽、瑞泰人壽、鑫安汽車財(cái)險(xiǎn)、燕趙財(cái)險(xiǎn)、北京人壽、渤海人壽、弘康人壽、和諧健康、黃河財(cái)險(xiǎn)、中華人壽等保險(xiǎn)公司的綜合賠付率為負(fù)值；華海財(cái)險(xiǎn)、昆侖健康險(xiǎn)、長(zhǎng)城人壽、國寶人壽、比亞迪財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司的綜合賠付率在100%以上。

極端值往往出現(xiàn)在業(yè)務(wù)規(guī)模較小的保險(xiǎn)公司。例如，瑞泰人壽因業(yè)務(wù)量較?。?025年上半年保費(fèi)僅2.73萬元），加之無賠付支出，再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為-26.17萬元，使其2025年上半年綜合賠付率為-958.4%；再如，業(yè)務(wù)規(guī)模同樣較小的海保人壽，因個(gè)別被保險(xiǎn)人賠付，導(dǎo)致其賠付率在100%以上。

頭部公司賠付率幾何

從業(yè)近10年的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人林先生表示，不少保險(xiǎn)公司都推出了短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但有些是與保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)險(xiǎn)搭配銷售，而短期醫(yī)療險(xiǎn)的購買場(chǎng)景多在線上，因此市場(chǎng)上大部分消費(fèi)者購買的短期醫(yī)療險(xiǎn)還是來自少數(shù)幾家公司。例如幾家頭部人身險(xiǎn)公司，較早推出百萬醫(yī)療險(xiǎn)的眾安保險(xiǎn)、國壽財(cái)險(xiǎn)、安盛天平、泰康在線等財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，以及專業(yè)的健康險(xiǎn)公司——人保健康、平安健康、太保健康等。其中，眾安保險(xiǎn)、平安健康、人保健康等保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入均在100億元以上。

這些獲得更多消費(fèi)者選擇的保險(xiǎn)公司的綜合賠付率水平如何呢？

記者統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年，中國人壽、人保健康、太保產(chǎn)險(xiǎn)、太平人壽、人保壽險(xiǎn)、安盛天平等公司的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率均在50%以上；泰康人壽、平安人壽、太保人壽、太保健康、平安財(cái)險(xiǎn)、國壽財(cái)險(xiǎn)等公司的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率則在40%—50%之間；平安健康、人保財(cái)險(xiǎn)、太平財(cái)險(xiǎn)的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率處于30%—40%之間；眾安保險(xiǎn)的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為30.7%，泰康在線的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為11.93%。

天職國際金融咨詢合伙人周瑾稱，總體來看，短期健康險(xiǎn)當(dāng)前的綜合賠付率水平還是偏低的，從消費(fèi)者角度來說，主要體現(xiàn)在體驗(yàn)不佳，產(chǎn)品保障力度不足，影響客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度和產(chǎn)品的滿意度。

保險(xiǎn)公司賺翻了嗎？

對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，綜合賠付率低是否意味著其因此賺得盆滿缽滿？

在保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本中，除了賠付支出，還有費(fèi)用支出。目前，短期健康險(xiǎn)較低的賠付率，在一定程度上是被高企的費(fèi)用壓縮了空間。

一位財(cái)險(xiǎn)從業(yè)人士表示，在健康險(xiǎn)的經(jīng)營中，面臨著線上流量費(fèi)用、渠道成本和運(yùn)營支出等中間費(fèi)用。依靠流量平臺(tái)來大規(guī)模獲客的保險(xiǎn)公司，在數(shù)字營銷上競(jìng)爭(zhēng)激烈，獲客成本高昂。相比之下，擁有龐大代理人渠道和機(jī)構(gòu)渠道的人身險(xiǎn)公司，因獲客成本相對(duì)可控，賠付率也相對(duì)較高。

對(duì)于綜合賠付率問題，泰康在線相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者表示，公司個(gè)人健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)新保業(yè)務(wù)占比顯著高于續(xù)保，一般來說，續(xù)保業(yè)務(wù)賠付率遠(yuǎn)高于新保業(yè)務(wù)；為避免價(jià)格短期波動(dòng)，公司在定價(jià)時(shí)兼顧了長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，因此在新保占比較高的情況下，健康險(xiǎn)的賠付率會(huì)偏低。

該人士還稱，盡管互聯(lián)網(wǎng)客戶群體具備逆選擇風(fēng)險(xiǎn)低、風(fēng)險(xiǎn)分散度高的優(yōu)勢(shì)，但受購買決策周期短的特性影響，其整體留存率低于傳統(tǒng)渠道客戶，這也對(duì)短期賠付率產(chǎn)生一定影響。

北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生表示，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的差異也帶來了綜合賠付率的差異?！安煌ｋU(xiǎn)公司側(cè)重的產(chǎn)品也有所不同，比如有的主打百萬醫(yī)療險(xiǎn)，有的更偏向補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)或特定疾病險(xiǎn)。保障范圍廣、賠付責(zé)任重的產(chǎn)品，綜合賠付率自然更高。”

提高賠付率任重道遠(yuǎn)

數(shù)據(jù)顯示，2023年，基本醫(yī)保基金收入3.1萬億元，支出2.4萬億元；商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫(yī)?；I資水平是商業(yè)健康險(xiǎn)的3.5倍，提供的保障是商業(yè)健康險(xiǎn)的6.8倍。

隨著醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ脑黾樱虡I(yè)健康險(xiǎn)的重要性日漸凸顯。特別是隨著DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費(fèi)）支付方式改革的全面落地，住院治療限制、創(chuàng)新藥械需求無法被滿足等，給商業(yè)健康險(xiǎn)打開了更廣闊的發(fā)展空間。

對(duì)于當(dāng)下市場(chǎng)的主流短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品來說，其保障責(zé)任多為醫(yī)保內(nèi)經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后自付的部分，且大部分設(shè)有1萬元免賠額。國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2024年1—11月，全國三級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為12031.3元，與去年同期比較，按當(dāng)年價(jià)格下降6.6%，按可比價(jià)格下降6.9%。

從人均1.2萬元且不斷下降的住院費(fèi)用來看，獲得醫(yī)療險(xiǎn)賠付的消費(fèi)者數(shù)量比例并不高，且獲得賠付的門檻也隨著花費(fèi)的減少而提高。

如何讓商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中更好地發(fā)揮基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用？增加商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用支出中的占比是最為直接的體現(xiàn)。

將視角回到保險(xiǎn)經(jīng)營層面，周瑾認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率水平至少還有20個(gè)點(diǎn)的優(yōu)化空間。朱俊生則認(rèn)為，將綜合賠付率目標(biāo)提升至70%左右更為合理。

不少健康險(xiǎn)公司的從業(yè)者則對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，綜合賠付率在50%—70%之間，是理想的水平，否則賠付率過高，有賠穿風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)行業(yè)中亦有部分產(chǎn)品出現(xiàn)虧損的情況。

保險(xiǎn)公司該如何突圍？

“只有擴(kuò)大籌資范圍，才能讓保險(xiǎn)公司更好地滿足消費(fèi)者新的需求，但當(dāng)下居民對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知仍然有很大提升空間，保險(xiǎn)公司仍需要花費(fèi)很大的成本來獲取客戶，這反過來擠壓了理賠空間。”一位財(cái)險(xiǎn)公司管理層人士對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者表示。

該人士稱，提升商業(yè)健康險(xiǎn)的用戶黏性，不僅僅是提高綜合賠付率那樣簡(jiǎn)單?！皩?duì)于醫(yī)療險(xiǎn)來說，并不是每一筆醫(yī)療消費(fèi)都需要賠付，這會(huì)抬高保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。在保證綜合賠付率處于合理區(qū)間的同時(shí)，保險(xiǎn)公司還可以通過擴(kuò)大保障范圍、增加健康險(xiǎn)服務(wù)等方面來提高消費(fèi)者的獲得感。”

保險(xiǎn)行業(yè)也在不斷探索。例如，在原有百萬醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋健康體人群的基礎(chǔ)上，覆蓋亞健康群體和患病群體的產(chǎn)品在增加；面對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革下外溢的就醫(yī)需求，越來越多的創(chuàng)新藥械和院外藥械被加入到保險(xiǎn)責(zé)任中。

然而，在這個(gè)過程中，部分保險(xiǎn)公司也存在一些問題。例如，一些保險(xiǎn)公司將投保端條件放寬，既往癥表述不明確，后期增加了消費(fèi)者的理賠難度；一些產(chǎn)品雖然宣傳零免賠，但并非真正沒有免賠額，而是采取了按比例賠付的方式，消費(fèi)者最終獲得的賠付是否增加并不明確。

朱俊生認(rèn)為，對(duì)于短期健康險(xiǎn)，成本控制和服務(wù)效率是提升綜合賠付率、增強(qiáng)消費(fèi)者體驗(yàn)的關(guān)鍵路徑，而短期健康管理干預(yù)對(duì)理賠成本的影響有限，應(yīng)更多依靠數(shù)字化運(yùn)營和流程優(yōu)化來實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

面臨著“流量裹挾”，保險(xiǎn)公司也在做其他嘗試?！叭绻虡I(yè)健康險(xiǎn)能夠像基本醫(yī)保一樣獲得政府背書就會(huì)很好做很多，目前政府也意識(shí)到這一問題并采取措施。基于此，在原有渠道的基礎(chǔ)上，公司也在積極拓展團(tuán)險(xiǎn)渠道?！鄙鲜鲐?cái)險(xiǎn)公司管理層人士表示。

2025年8月，上海市已出臺(tái)政策，鼓勵(lì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于購買團(tuán)體健康險(xiǎn)，并推動(dòng)開發(fā)與基本醫(yī)保同步結(jié)算的創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品。這或許意味著，若其他地方跟進(jìn)推出類似政策，商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)迎來更廣闊的發(fā)展空間。

(責(zé)任編輯：焦點(diǎn))